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種 別※
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個人
法人
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契約者名※
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ふりがな※
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法人ご担当者
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個人・性別
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男性
女性
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Ｅメールアドレス※
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連絡先番号※
(携帯可)
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連絡希望日
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月日 （土、日、祝日は休業です）
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連絡時間帯
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午前
午後
時〜 時
（ご連絡は平日９時から１８時迄になります）
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回線申込タイプ※
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【西日本】
フレッツ光プレミアム ファミリータイプ（一戸建）
フレッツ光プレミアム マンションタイプ
Ｂフレッツ ファミリー100タイプ
Ｂフレッツ ベーシックタイプ
Ｂフレッツ ビジネスタイプ
フレッツＡＤＳＬ
【東日本】
Ｂフレッツ ハイパーファミリータイプ（一戸建）
Ｂフレッツ マンションタイプ
Ｂフレッツ ベーシックタイプ
Ｂフレッツ ビジネスタイプ
フレッツＡＤＳＬ
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レンタルパソコン
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パソコンレンタル、リースご希望の場合はパソコンレンタル、リースを選択してください。
パソコンレンタル(980円/月)・・・中古パソコン
パソコンリース(1980円/月)・・・新品パソコン
※フレッツＡＤＳＬへのお申込みの場合は、パソコンリースはご利用いただけませんパソコンレンタルをご利用くださいますようお願い申し上げます。
※パソコンレンタル、パソコンリースは、回線新規申込のお客様専用サービスとなります。
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設置場所住所※
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〒
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建物名・部屋号
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既設電話番号
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設置場所に電話が付いている場合
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ひかり電話
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お申し込み
不要
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ひかり電話オフィスタイプ
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お申し込み
不要
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ひかり電話ビジネスタイプ
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お申し込み
不要
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開通希望日・時間帯
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第1
月 日 第2 月 日
第3
最短日
AM
PM
※開通にはお客様の立会いが必ず必要になります。
※時間の指定は出来ません。
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利用している
プロバイダ−名
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利用なし
利用あり
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プロバイダー同時申込
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当店のオススメするSo-Netを同時申込みされる場合は選択してください。
So-Netを申し込む
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追記があればご記入ください
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